RESUMEN USO DE OPIOIDES

La OMS usa el consumo de opioides como indicador para saber como se trata el dolor dentro de un país. En España el personal de la salud ha mostrado sensibilización al dolor y da mayor, mejor y mas facil atención y cuidados paliativos para el manejo del dolor. El comité INFAC ha apoyado el uso de opioides para el dolor crónico no oncológico DCNO para evitar la ‘epidemia de opioides’. En EEUU las muertes x sobredosis de opioides se ha cuadruplicado entre el 99 y el 2010; la FDA para contrarrestarlo hizo un PROGRAMA DE MINIMIZACION DE RIESGO donde se mejora la informacion de los envases de opioides. Se debate el limitante de uso de opioides por riesgo de abuso/adicción.

Del 2009 al 2013 en la CAPV el mayor opioide consumido fue FENTANILO, seguido por BUPREFORNIFNA y de terceras la MORFINA. La oxicodona, hidromorfona y tapentadol son los menos usados pero la oxicodona ha estado en creciente uso. En general han aumentado el uso de opioides sin saber si es en DCNO u otros tipos de dolor. La via transdermica fue la mas usada.

OXICODONA: balance riesgo-beneficio no superior a la morfina para dolor ONCOLOGICO y NO oncológico. Tiene MAS POTENCIAL DE ABUSO que la morfina puede ser debido a su farmacocinética (comprimidos de liberación prolongada) pues la oxicodona se libera de forma BIFASICA (liberación rápida y luego lenta hasta 12hs de acción) y en comparación a otros opioides de liberación prolongada hace SINDROME DE ABSTINENCIA MAS INTENSO. METABOLISMO: CYP3A4 (interaccion con macrolidos, azoles, inhibidor proteasa y zumo de pomelo)

OXICODONA/NALOXONA: naloxona disminuye estreñimiento asociada a opioides. No presenta ventajas evidentes y no evita el uso total de laxantes , es mas caro que la morfina y oxicodona solas.

HIDROMORFONA: alta potencia. MAYOR RIESGO DE ABUSO QUE MORFINA. En España no hay presentación de liberación rápida y puede ser ventajoso en INSUFICIENCIA RENAL GRAVE debido a menos metabolitos activos que la morfina.

TAPENTADOL: similar a tramadol. Acción mixta (agonista miu opioide e inhibe recaptacion de noradrenalina). No esta probada la eficacia vs morfina en dolor oncológico pero parece no ser inferior a morgina ni a oxicodona. Efectos aadversos relacionados asu acción opioide (nausea, vomito, esteimiento, mareo somnolencia, cefalea).

FENTANILO: se puede usar via oral de preferencia pero según guias clínicas también en parches transdermicos, este segundo con mejor adherencia a tto y menos EA. El transdermico ha mostrado analgesia equivalente, menor estreñimiento que la morfina pero esa evidencia no es suficiente. NO USAR en dolor inestable ni en ULTIMOS dias de vida. SE USA en pacientes con tolerancia a otros opioides previamente. El parche es sensible al calor y puede aumentar absorción y por ende incidencia de sobredosis. ESTAR ATENTO QUE LOS NIÑOS NO LO USEN. Se puede usar también via TRANSMUCOSA-oral o nasal pero es costoso.

BUPRENORFINA: puede ser agonista y antagonista, es capaz de precipitar abstinencia en dependientes a otros opioides. Presentaciones: Transdermica, sublingual y parenteral.

NO HAY EVIDENCIA CLARA DE LA SUPERIORIDAD DE UN OPIOIDE SOBRE OTRO. LA MORFINA ES DE ELECCION VIA ORAL POR SU BAJO COSTO Y EXPERIENCIA DE USO.

BENEFICIOS Y RIESGOS DEL TTO A LARGO PLAZO: su efectividad es clara en dolor agudo y dolor oncolgico pero no en DCNO, no hay evidencia suficiente.

A corto plazo parecen ser una opción eficaz y seguro, pero mas de 6 meses de uso tiene limites.

Un problema importante es que el 20-80% abandonan el tto por falta de eficacia y EA.

En cuanto a seguridad faltan estudios comparativos con no opioides e inclusion de de pacientes de alto riesgo (limitante). Incidencia y rieso real mal definidos. La incidenciade muerte asociada a opioides es por prescripciones de altas dosis. Dosis mayores a 100mg morfina o equivalentes tienen riesgo de sobredosis 9 veces mayor que dosis de 20mg/dia.

Se recomienda el uso de opiodes solo a los que no responden a otros analgésicos en caso de DCNO. Educación a pacientes y prescripción prudente son necesarias para mejorar el panorama de abuso de opioides. La efectividad debe evaluarse ocn aumento funcional o reducción d 30% del dolor (es mas realista).

INTERRUPCION O DISMINUCION DE OPIODES – DCNO

En aquellos que no responden a distintos opioides se debe suspender GRADUALMENTE el tto. Aveces suspender el tto paradójicamente genera MEJORIA DEL DOLOR en aquellos que no responden a opioides (explicación aun DESCONOCIDA). La reducción de dosis mejora el estado de animo por reducir la sedación y disforia.

Se supende el opioide cuando se resuelve la causa del dolor, cuando el riesgo es mayor que el beneficio, cuando los EA superan beneficio, cuando hay complicaciones medicas (hipogonadismo, apnea de sueño, hiperalgesia inducida), cuando hay falta de efecitividad (evaluarlo con metas realistas).

COMO HACERLO? No suspender bruscamente. Se suspende entre 2 semanas a 4 meses, disminuir máximo 10% de la dosis cada 1-2 semanas luego 5% cada 2-4 semanas. NO USAR SEDANTES O HIPNOTICOS durante el proceso, considerar otros analgésicos en el proceso.

ROTACION DE OPIOIDES: estrategia cambiar de opiode o via de adminstracion para conseguir analgesia adecuada o disminuir efecto adverso. Se basa en la respuesta individual ante distintos opioidespese a que tiene evidencia LIMITADA en DCNO. Se deben emplear dosis equianalgesicas, disminuir la dosis inicial en un 25-50%, usar dosis de rescate para dolores irruptivos o abstinencia. Las tablas de quianalgesia son controvertidas aun.

Bibliografía

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