ANESTESICOS

CONCEPTOS IMPORTANTES:

AMNESIA: perdida parcial o completa de la memoria. Anterógrada afecta recuerdos después del inicio de la anestesia. Es la mas común. En pocas situaciones puede ser retrograda y afecta recuerdos anteriores a la anestesia.

ALTERACION DE CONCIENCIA: ansiolisis, disminucion de estado de alerta, disminucion de actividad motora cortical y perdida de conciencia llamada HIPNOSIS ANESTESICA.

INMOVILIDAD: alteracion de funxiones motoras ante stimulos nocivos puede ser de origen encefálica o espinal. Ausencia de respuesta refleja.

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MEDICACION PREANESTESICA: Relajantes musculares,Opioides , Benzodiacepinas ,Anticolinérgicos, Antihemeticos, Antihistamínicos ,Barbitúricos.

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ANESTESICOS LOCALES: disminuyen el flujo de señal en la conducción del dolor, suprimen la transmisión del dolor en una zona o región del cuerpo. NO implican alteracion de la consciencia. Es completamente REVERSIBLE y no genera efecto residual en vías o tractos nerviosos, además su biodegradación deja moléculas de fácil excreción y por ello no deberían dejar secuelas. Bloquean principalmente el dominio D3-D4 del canal de sodio desde adentro a diferencia de las toxinas e insecticidas que bloquean el canal desde afuera y desde el medio (no se pueden controlar sus efectos por lo cual estos no son de uso medico)

Ejemplos:

• Bupivacaina, lidocaína, procaina, tetracaína, cocaína.

Formas de anestesia local:

1. Habon de superficie o infiltrativa: aplicación subcutánea o intradérmica. Anestesia periférica a nivel TERMINAL.

2. Conductiva: el efecto es sobre la VIA que conduce el dolor. La clásica anestesia odontología es uno de ellos,no se aplica directamente en el punto a anestesiar sino sobre el trayecto del nervio.

3. Espinal o raquídea: se coloca directo sobre el LCR

4. Epidural: se administra solamente atravesando el ligamento amarillo en el espacio epidural. Su acción es mas lenta pero de largo efecto. Puede causar analgesia de hasta 18 horas y plejía de menor duración puesto que puede afectar sitios de nervios mixtos (motores y sensittivos).

ESTRUCTURAS

• AMINOAMIDAS: como la LIDOCAINA: ANESTESICO LOCAL POR EXCELENCIA (gold standard) su nombre comercial es Xilocaína. Otras moléculas de estre grupo son la bupivacaina, ropivacaina y Mepivacaina. Su biotransformación incluye metabolismo hepático por P450 que genera un porcentaje de metabolitos activos de un 10-16%

• AMINOESTERES: la PROCAINA es la mas representativa. Otros anestésicos locales de este tipo son la Benzocaína, la cocaína y tetracaína. El extremo AROMATICO determina la rapidez que atraviesa membranas y su extremo AMINO se encarga de unirse al canal de sodio, este grupo puede estar protonado o no protonado y si el PH es alcalino pasara mas rápido hacia las membranas con rápida acción (por lo cual se explica el uso del bicarbonato dentro de la jringa para promover la difusión de la molecula). Su presentación comercial esta en un medio acidificado para evitar la precipitación de la molecula. En su metabolismo hay un metabolito activo llamado PABA que será responsable de las REACCIONES ALERGICAS DE LA PROCAÍNA debido a su capacidad de degranular mastocitos dejando memoria inmunológica, por lo cual se prefiere evitar su uso.

Los medicamentos en su mayoría presentan QUILARIDAD (moléculas con imágenes especulares) y en la anestesia se usan soluciones quirales de Ketamina, Tiopental, Isofluorano, enfluorano, desfluorano, atracurio, Tramadol, Atropina, isoproterenol, Dobutamina, Bupivacaina, Ropivacaina, Mepivacaina. Las mezclas que contienen las formas DEXTRO+LEVO se llaman RACEMICAS por mezclar enantiomeros y según el predominio de la forma su paso a través de la mmebrana será mas o menos rápido. La BIODEGRADACION es mas lenta si predomina la forma DEXTRO.

Usualmente se prefieren los de predominio LEVO o forma S, en el caso de la BUPIVACAINA , que resulta mas costosa, su ventaja : hay un tiempo de duración del efecto mayor con menos toxicidad lo cual es de interés para el medico.

La absorción sistémica de los anestésicos locales se relaciona con la vascularización de la zona aplicada por ende se absorben mas a nivel I.V. (por obvias razones no requiere realmente de absorción), TRAQUEAL, INTERCOSTAL hasta la minima absorción a nivel subcutánea.

La administración en conjunto con la adrenalina (vasoconstrictora) ayudara a disminuir la absorción anivel sistémico conservando la analgesia a niveles locales en anestesias ESPINALES, asi mismo prolonga la acción del fármaco. En pacientes con cardiopatías se intenta evitar esta combinación.

TOXICIDAD: la procaina tiene menor toxicidad que la Lidocaina. Las manifestaciones de toxicidad son inconciencia, convulsion generalizada, falla respiratoria, toxicidad cardiovascular y muerte.

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ANESTESICOS GENERALES

Afectan solos o en combinación el estado de consciencia. Se busca ANALGESIA con o sin movilidad, con o sin inmovilidad. Se usa con fines QUIRURGICOS y OBSTETRICOS. Genera atenuación de componente vegetativo y reflejos, por lo cual hay un estado de VULNERABILIDAD y requieren MONITOREO.

• INHALADOS: desfluorano, enfluorano, halotano, isofluorano, Oxido Nitroso, Sevofluorano

• INTRAVENOSOS: barbitúricos, benzodiacepinas, etomidato, ketamina, opioides, propofol.

ESTADIOS de la anestesia general:

INDUCCION: Desde la adminisracion del medicamento hasta la aparición de ANESTESIA QUIRURGICA. Depende de la rapidez de alcanzar la CONCENTRACION eficaz a nivel cerebral. Durante este proceso de inducción en aquellos anestésicos de comienzo lento, puede haber una fase de EXCITACIÓN o delirio que es en exceso peligrosa y se evita con la inducción por anestesia intravenosa. En niños se usan no irritantes como halotano y sevofluorano.

MANTENIMIENTO: anestesia quirúrgica continuada

RECUPERACION: desde que cesa la administración hasta la recuperación de la consciencia y los reflejos protectores. Depende de la rapidez de difusión del anestésico desde el cerebro a circulación entonces habría REDISTRIBUCION desde el lugar de acción. No depende tanto del metabolismo del medicamento.

PROFUNDIDAD DE ANESTESIA:

I Analgesia : interferencia en la tranmision sensitiva del tracto espinotalamico. Al final de ese estadio la persona entra en amnesia y disminucion de percepción del dolor.

II excitación : delirio, conducta de combate y violenta. La PA tiende a aumentar y la FR tambien

III anestesia quirúrgica: ritmo de FR se regula, se alcanza la relajación muscular, reflejo ocular disminuido, pupilas fijas sin movimiento ocular. Es seguro operar.

IV paralisis bulbar: depresion de centros cardiorespiratorios puede conllevar a la muerte.

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ANESTESIA GENERAL

MECANISMO DE ACCION: interactúan directamente sobre membrana celular y podrían intervenir en la producción de segundos mensajeros. EN SNC: interferencia con liberación de Neurotransmisor a nivel presinaptico. Disminuyen la recaptacion del neurotransmisor. Cambian la sensbilidad postsinaptica. Afectan corrientes ionicas pre y post sinápticas.

IMPORTANCIA DEL MONITOREO: El monitoreo BIS muestra el cambio de las ondas y la modificación de las comunicaciones cerebrales a medida que se administra el anestésico. Esto se hace gracias a la transducción de señales fisiológicas con electrodos puestos sobre la cabeza del paciente. Estos medicamentos atenúan la actividad cerebral hasta un 30%. La señal BI-eséctral esta relacionada con la perfusión cerebral a medida que la anestesia surte efecto, la demanda de oxigeno por parte de las neuronas disminuye y esta relacion permitio el uso de los anestésicos para crisis convulsivas y status convulsivos ya que en estos la demanda de oxigeno tiende a aumentar marcadamente

PROCESOS NEUROFISIOLOGICOS :

1. depresion del Sistema Reticular en tronco cerebral. EFECTO: atenua estimulos talamicos y corticales

2. DEPRESION DE LA CORTEZA MESOLIMBICA-DORSOLATERAL-PREFRONTAL bloquea el almacenamiento de la memoria

3. reverberaciones TALAMO-CORTEZA-TALAMO disminuyen percepción

4. depresion de corteza prefrontal , reduce estado de alerta.

La progresión se da primero en corteza luego en subcorteza, luego en tallo, luego en nervios craneales y luego en el cordon espinal.

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ANESTESICOS DE INHALACION:

HALOTANO,DESFLUORANO, SEVOFLUORANO, ISOFLUORANO, ENFLUORANO, OXIDO NITROSO

Todos los anestésicos por inhalación deprimen el sistema respiratorio y son broncodilatadores. Todos los usados actualmente excepto el Oxido Nitroso, son hidrocarburos halogenados volátiles.

Vienen en presentación liquida. El DESLFLUORANO ebulle a temperatura ambiente. Para la administración de estos gases se usa oxigeno como vehículo.

Disminuyen resistencia vascular en cerebro. Son rápidamente modificables los estadios de profundidad de anestesia y la concentración. Tienen acción reversible, en su mayoría con eliminación pulmonar rápida.

Provocan broncodilatacion, disminuye la ventilación, vasoconstricción hipoxica (en regiones poco ventiladas)

Su paso a sangre y otros tejidos depende de su solubilidad para cada compartimento

LA POTENCIA se cuantifica por medio de la CAM (concentración alveolar mínima) (también se denomina MAC) y se define como la concentración espiratoria final del anestésico requerida para causar inmovilización en caso de hacer una incisión cutánea en el 50% de los pacientes, en resumen es la DOSIS EFECTIVA 50. La CAM puede expresarse en porcentaje de gas en solución necesaria para el efecto. Los valores de la CAM del HALOTANO es menor a 1% y el del óxido nitroso del 100%.

La CAM es menor entre más potente sea el anestésico, y el anestésico entre mayor liposolubilidad tenga, será más potente. Este valor tendrá significado al momento de comparar los efectos entre un gas anestésico y otro.

• El CAM esta reducido en personas mayores de 50 años, en hipoxemia, en hipotensión, embrazo, hipotermia, pre medicación, relajantes, analgésicos y bloqueo alfa central. Requerirán menor dosis de anestesia.

• El CAM estará aumentado en hipertiroideos, en niños menores de 5 años, en hipertermia, uso de anfetaminas, escopolamina y alcoholismo. Requerirán mayor dosis de anestesia.

• El CAM ‘despierto’ se calcula multiplicando el CAM x 0,4 y se usa para inducir analgesia en procedimientos cortos y rapidos.

• El CAM es TIPICO de cada gas anestésico.

La presión parcial de un gas anestésico lo impulsara hacia el interior del alveolo y por ende hacia torrente sanguíneo hasta alcanzar el SNC. Como todo movimiento de difusión, acabará cuando se igual las presiones parciales dentro y fuera del alveolo; el tiempo que demore este proceso es inversamente proporcional a la tasa ventilatoria, y directamente proporcional a la capacidad residual funcional, juntos componen el LAVADO DE ENTRADA ALVEOLAR. El segundo factor importante será la CAPTACION del anestésico que estará dado a partir de su solubilidad en sangre, gasto cardiaco, gradientes de presiones alveolar y venosa del anestésico (coeficiente de partición aire/sangre) este último determina la SALIDA del anestésico a torrente y la SALIDA de torrente a alveolo. El tercer factor importante es el efecto en cada tejido sobre la captación del anestésico y el cuarto factor es el lavado de salida.

El COEFICIENTE DE PARTICION es la relación entre la solubilidad o concentración de la sustancia en dos solventes diferentes como dos fluidos distintos, por ejemplo el gas alveolar y la sangre.

Por ejemplo el Halothano en 2% de volumen alcanza equilibrio en el alveolo y genera una presion de 15mmHg, su coeficiente de partición sangre/aire es 2,3 la cantidad de este gas en sangre DUPLICA la cantidad en el alveolo a pesar de tener la misma presion.

En el caso del ISOFLUORANO el coeficiente de partición cerebro/sangre es 1,6 asi que con pocas moléculas a nivel sanguíneo del gas, habrá paso importante a SNC.

HOY DIA los anestésicos por inhalación mas usados son DESFLUORANO y SEVOFLUORANO porque hacen cinetica de absorción rápida, la inducción es rápida y su eliminación rápida .

Si hay cirrosis o insuficiencia renal se debe evitar el uso de estos gases porque se requiere su biotransfrmacion via renal y hepática.

La AMNESIA se da x acción del fármaco en la amígdala e hipocampo

La ALTERACION DE CONCIENCIA se da por afectación del tálamo y efectos en el tronco cerebral (sistema reticular ascendente)

ANALGESIA por efecto espinal y efecto tálamo-cortical

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ANESTESICOS GENERALES DE ADMINISTRACION I.V.

Los receptores blanco de estos anestésicos para TODOs estos son el GABA-A (y en algunos el receptor de Glycina) . Estos anestésicos generan ESTIMULACION y apertura del canal de CLORO , que es el receptor GABA-A postsinaptico, hiperpolarizando la neurona. Lo mismo ocurre con el receptor de glicina a nivel medular.

GABA: antagonismo con bicuculina y picrotoxina que producen convulsiones

GLICINA antagonizada por la Estricnina que produce HIPERTONIA y convulsiones

las BENZODIACEPINAS: se antagonizan competitivamente con el Flumazenil (nombre comercial: LANEXATE) por lo cual es útil tenerlo en cuenta para la atención de un paciente que ha sido expuesto a escopolamina (benzodiacepina).

FÁRMACOS I.V. MAS IMPORTANTES

1. PROPOFOL

2. KETAMINA: Inhibidor de receptor de NMDA bloquea la corriente de Na-K-Ca evitando la liberación de las vesículas con el neurotransmisor. NO ACTUA A NIVEL DE AMPA NI KAINATO. Es un anestésico DISOCIATIVO porque en la analgesia hay astenia, amnesia sin pérdida total de la conciencia y aumenta la CMR (consumo metabólico de oxigeno cerebral). PUEDE causar ALUCINACIONES por inhibición talamocortical sumado a la activación límbica. Se conserva la deglución, respiración, AUMENTO de la FC y PA con leve aumento del tono muscular.

3. ETOMIDATO

4. BARBITURATOS

5. MIDAZOLAM

6. OPIACEOS: generan anestesia, amnesia analgesia, inmovilidad. Pero su mecanismo de acción se da por receptor de PROTEINA G INHIBITORIA (Gi) disminuye el contenido de Camp. Se usan para cirugías intensas, como el cambio de valvula cardiaca. Tiene menores efectos depresores de la circulación coronaria. Entre estos esta el FENTALINO y la MORFINA, sus antagonistas competitivos son Naloxona y Naltrexona libera al opiáceo del receptor permitiendo que el proceso de adenil ciclasa se produzca y desbloquea la inhibición de la excitación. Se usa en caso de depresión respiratoria por opiáceos de uso post operatorio.

7. DESMETOMIDINA: derivado de la clonhidina. Actúa sobre locus ceruleus disminuyendo la liberación de noradrenalina y tiende entonces a producir sueño. Tiene efectos de sedación, hipnosis, ansiolisis y analgesia. Disminuye la actividad simpática, DISMINUYE LA PA Y LA FC.