RELAJANTES MUSCULARES

RELAJANTES NEUROMUSCULARES: van a incidir en la vía de activación de la placa motora.

En estados normales la orden de movimiento muscular genera un Potencia de Accion (PA) que viaja por el axón de una motoneurona alfa desde la medula espinal hacia la periferia despolarizando la membrana a nivel del botón terminal. Esto desencadenara la apertura de los canales de calcio, luego gracias a ello se iniciará un ensamble de filamentos, se fusiiona la vesícula que contiene el neurotransmisor con la membrana presinaptica y esto en ultimas nos genera una liberación de 200 a 400 Cuantos de ACETILCOLINA (Ach) (paquetes con 6mil a 10 mil moléculas de Ach) . A nivel de placa motora habrá receptores NICOTINICOS (ionotropicos) a los cuales llegaran las moléculas de Ach y desencadenara un PA muscular, contrayéndose. La Ach puede ser degradada por la ACETILCOLINESTERASA (a nivel postsinaptica) o la PSEUDCOLINESTERASA (en sangre) así que los efectos de la actividad de estas enzimas podrían también generar cambios en la acción de la Ach (inhibidores reversibles de uso terapéutico como la piridostigmina o neostigmina o inhibidores irreversibles en insecticidas y herbicidas que generan efectos tóxicos en el organismo).

Los receptores NICOTINICOS musculares tienen 5 subunidades. La conformación fetal de la proteína es 2 subunidades alfa, una beta, una delta y una gama, mientras que la expresión del receptor adulto es 2 subunidades alfa, una beta, una delta y una épsilon. La subunidad gamma se va reemplazando por la épsilon a medida que sucede la maduración. Si un musculo se denerva por una sección medular habrá pérdida total de tonicidad (por perdida de producción de Ach y perdida de capacidad de despolarización) sin respuesta a estímulos colinérgicos. En un plazo de semanas o meses puede volver a aumentar su tono gracias a la regresión de la expresión de la proteína adulta a la fetal, la cual supondría un a mayor susceptibilidad a la despolarización (subunidad gamma), por lo cual es de cuidado el uso de los agentes relajantes musculares no despolarizantes en estos casos por peligro a una despolarización descontrolada y niveles de hiperkalemia que resulten peligrosos para el organismo.

Se pueden clasificar en:

ACCION PERIFERICA: pueden inhibir síntesis de Ach como el caso del Hemicholinium pero no se comercializa por su alto costo. Pueden inhibir la liberación de Ach como es el caso del Magnesio (el cual compite con el Ca en su receptor, y el estimulo de liberación de cuantos requiere calcio) y la toxina butolinica inhibe la fusión de la vesicula con la membrana impidiendo su liberación. O pueden actuar directamente en la placa motora (interferir en Ach postsinaptica):

• No despolarizantes: en general su acción inicia de 60 a 90 sg después de su administración y su vida media es de 20 a 50 minutos. Aquí encontramos los derivados del curare, los cuales tienen actividad en la placa motora y presentan poca actividad a nivel pre y posganglionar.Bloquean la transmisión colinérgica. Los inhibidores reversibles de la Acetilcolinesterasa como La piridostigmina se usa como antídoto para estos relajantes musculares al igual que la neostigmina y así mismo tienen otros efectos terapéuticos alternativos como el manejo de miastenia gravis en el caso de la piridostigmina y el manejo de la constipación con neostigmina. La sensibilidad ante estos fármacos en los musculos del cuerpo ordenados de mas sensible a menos sensible son: Via aérea superior / maseteros/ musculos abdominales/periféricos de extremidades/laríngeos/cara/diafragma; para el monitoreo de la función NEUROMUSCULAR se realiza electromiografía y se evalua según los parámetros del TRAIN OF FOUR-TOF o´tren de cuatro, puesto que el bloqueo neuromuscular eficiente debe tener una atenuación de respuesta neuromuscular mayor del 75%.

Curare: se conocio en europa gracias a los nativos americanos del amazonas. Lo usaban como un potente veneno para inmovilizar a las presas de caza untándolo en las flechas. Sus derivados han dado origen a RELAJANTES MUSCULARES ESTEROIDES. (ordenados de menor a mayor potencia)

1. Rocuronio:

2. Dextro tubocurarina (dTC): libera histamina y a dosis altas Puede tener efectos hipotensores.

3. Atracurio y Cisatracurio

6. Pancurionio : puede generar taquicardia por estimulo de liberación de Noradrenalina y bloqueo de su recaptacion. Puede causar arritmias si se usa junto a Halothane.

ELIMINACION DE HOFFMAN: algunos derivados de curare sufren fraccionamiento por pH a nivel sanguíneo, liberando así LAUDANOCIDOS que son toxicos y por ende no esta indicado su uso a largo plazo.

Es posible revertir la acción de estos medicamentos con inhibidores de la Acetilcolinesterasa (piridostigmina y neostigmina) o desplazadores de los relajantes musculares que tienen acción mas rápida pero son mucho mas costosos como el SUGAMMADEX.

• Despolarizantes: actúa a nivel de la placa motora, bloquea la transmisión colinérgica, pero si despolariza la célula, están relacionados con hiperkalemia por salida de potasio intracelular hacia el intersticio, por lo cual no son aconsejables en politraumatizados puesto que en ellos se supone una hiperkalemia secundaria a la lesión celular por lo cual se exacerbaría con el uso de un despolarizante. Entre estos tenemos la succinilcolina.

ACCION CENTRAL: A nivel de SNC el eje motor de los musculos esqueleticos esta dado por la unión a receptores reguladores como GABA-A, GABA-B, alfa y los receptores excitatorios como son los receptores GLUT. Los relajantes musculares en este punto, serán agonistas de los receptores reguladores de este eje. Baclofeno, tizanidina y diazepam.

Se consideran espasmolíticos desde otra clasificación la cual resulta práctica en el conocimiento de estos fármacos; de aquí se subcllasifican como:

DE USO CRONICO:

• Baclofeno: su acción es presinpatica, bloquea la entrada de Calcio, hiperpolarizando al celula al generar la salida de potasio por su acción agonista de receptor GABA-b

• Diazepam (Esta es una benzodiacepina que no es propiamente del grupo de los relajantes musculares per sé, sin embargo su uso terapéutico se extiende por efectos en SNC que conllevan a relajación muscular). Su acción es sobre receptores GABA-a.puede usarse para espasmos musculares de cualquier origen e incluso en traumatismos locales.

• Tizanidina: inhibe la transmisión motora desde el asta anterior de la medula espinal en los receptores alfa.

• Dantroleno: derivado de la hidantoina, NO ES DE ACCION CENTRAL, su acción es en receptor RyR (de rianodina) en el retículo sarcoplasmico. Interfiere con la disponibilidad de calcio intracelular por lo cual reduce la capacidad de excitación contracción de la fibra muscular. Así mismo reduce el metabolismo muscular al interferir con calcio como segundo mensajero. SE PUEDE USAR EN HIPERTERMIA MALIGNA causada por gases halogenados anestésicos y succinilcolina.

De uso agudo: alivio de espasmo muscular temporal agudo causado x raumatismo o distensión local el prototipo es CICLOBENZAPRINE, tiene acción antimuscarinica potente, genera sedación, confusión e incluso alucinaciones visuales.