Patologia Hematologica parte I

En 1 día se producen 100.000.000.000 (1011) de leucocitos, es decir, el número de células producidas corresponde al número de galaxias en el universo.

• La hematopoyesis ocurre en diferentes lugares a lo largo del desarrollo fetal:

• Hasta el 3er mes ocurre en el saco vitelino.

• A partir del 3er mes el hígado y el bazo son los encargados hasta antes del nacimiento.

• Antes del nacimiento la hematopoyesis ocurre en la médula ósea.

• Respecto a la hematopoyesis a lo largo de la vida:

• El 100% del espacio medular en el recién nacido está constituido por células hematopoyéticas.

• A lo largo del desarrollo el proceso se va haciendo central (regresión centrípeta hacia el esqueleto axial), es decir que se centra en las costillas, vértebras, esternón, crestas iliacas y algunas veces en las cabezas humeral y femoral (más que todo en vértebras y crestas iliacas).

• Esto tiene implicaciones diagnósticas - como cuando se requiere hacer un aspirado de médula en un niño vs en un adulto - y patológicas como por ejemplo cuando se necesita irradiar un tumor en cercanía a las vértebras.

• Modificación del microambiente: la cantidad de células hematopoyéticas se calcula en relación con la grasa presente en esta.

• Más o menos la edad define el % de grasa (estroma) en médula ósea. Por ejemplo a los 20 años será 20% grasa, a los 70 años será 70%, etc.

• No se altera con la grasa corporal.

• La médula de un abuelo de 80 años con cuadro hemático normal y médula 80% grasa; tendria una: médula ósea normal.

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE MÉDULA ÓSEA

La médula ósea humana se obtiene por punción aspiración ó por biopsia ósea, sin anticoagulantes para evitar la deformación de las células. La biopsia siempre es mejor pero es un método más complejo, por lo que se reserva para aquellos casos en los que el diagnóstico no se puede establecer con punción aspiración (en donde se ven las células sueltas).

Los sitios de punción aspiración son: esternón y espinas ilíacas anteriores y posteriores. Con el material se efectúan extendidos en portaobjetos, que se colorean posteriormente con el método de Pappenheim (May Grunwald-Giemsa) para estudio citomorfológico y otras técnicas citoquímicas para la determinación de peroxidasas, fosfatasas, etc.

La biopsia ósea se efectúa por vía percutánea con trefina en la cresta ilíaca. El material obtenido es incluido en un fijador y se somete posteriormente a estudio anatomopatológico. Previamente pueden efectuarse La observación microscópica permite la evaluación cuantitativa y cualitativa de la médula ósea, Se determina primero el grado de celularidad y luego se procede al recuento diferencial, deduciéndose de éste la proporción entre precursores mieloides y eritroides, llamado relación mielo-eritroide.

LA RELACIÓN MIELO-ERITROIDE NORMAL ES DE 2,5 a 1. OJO: son considerados normales valores de 1,5:1 hasta 3:1.

Un ejemplo de uso importantisimo para ello es cuando tenemos un paciente con PANCITOPENIA

• Cuando la hematopoyesis falla en la médula ósea, el proceso queda relegado al hígado y al bazo

• El proceso requiere de un microambiente específico normal dado en el médula. Cuando los procesos pasan al hígado y bazo el microambiente es diferente (hostil), haciendo que la hematopoyesis sea deficiente.

• Relación mielo-eritroide: es la proporción entre células granulocíticas/mieloides y eritroides. Es de 3:1.

• Esta relación en la medida en que se altera, ayuda a identificar la alteración hematopoyética de base.

• Los procesos de producción de células hematopoyéticas son estrictamente regulados, por medio de factores específicos dirigidos a las 3 líneas hematopoyéticas:

• (Siempre están de forma constitutiva e inducible)

• Eritropoyetina (EPO): induce la proliferación de glóbulos rojos. Dura muy poco tiempo en circulación, por lo que antes era difícil de detectar.

• Constitutiva: se produce en el riñón y mantiene la eritropoyesis.

• Inducible: se produce en el hígado. En este están los receptores de la hipoxia, que son estimulados por el factor inducible por la hipoxia (HIF). Aumenta la cantidad de precursores eritroides, aumentando en número de eritrocitos.

SEGÚN OTRAS FUENTES CONFIABLES : El regulador fisiológico de la producción eritrocítica es la eritropoyetina (EPO), glicoproteína que se produce en los riñones, en las células peritubulares de la corteza, y en el hígado en menor proporción, cuando aumentan las demandas de oxígeno en el organismo: la glicoproteína se transporta por el torrente sanguíneo hasta la médula, donde se une a receptores que presentan los progenitores eritroides, en lo fundamental, UFC-E

• Trombopoyetina (TPO): controla la producción de las plaquetas.

• Constitutiva: se produce en el hígado

• Inducible: se produce en el riñón De esta forma se explica en parte la coagulopatía presente en falla hepática fulminante (junto con la misma falta de producción de los factores de coagulación), donde no se puede inducir mayor producción de plaquetas.

• Factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF):

• Constitutivo: se ubica alrededor de la trabéculas óseas en la médula ósea, en fibroblastos y algunas células mesenquimales.

• Inducible: se encuentra en todos los tejidos mesenquimales, es ubicuo (esta en todas partes), ya que este tipo de células pueden necesitarse en cualquier momento.

Estudio/diagnóstico de la médula ósea

• Biopsia por trucut, preferiblemente de las crestas iliacas.

• Permite saber si las células maduran adecuadamente, por medio de diferentes coloraciones.

• Aspirado: Se hace un extendido con coloración metacromática como Giemsa, Diff Quick, etc. y se analizan los elementos hematopoyéticos.

• No permite evaluar los procesos de maduración.

• Permite evaluar las características morfológicas, dejando ver la población de células por linaje.

• Cuadro hemático: todo lo que pasa en la médula ósea se puede ver en el cuadro hemático.

• Permite ver muchas características celulares (como tamaño y complejidad), pero no todas.

• Citometría de flujo: es mucho más precisa y avanzada que el cuadro hemático.

• Permite ver la expresión de moléculas de superficie, revelando por ejemplo el linaje al que pertenece, y que no se expresa morfológicamente.

Alteraciones en el número de células hemáticas

• Anemia: disminución del número de células de linaje eritroide (eritrocitos) o en la Hb.

• Policitemia/poligloburia: aumento del número de células de linaje eritroide (eritrocitos).

• Leucopenia: disminución en el número de leucocitos circulantes.

• Leucocitosis: aumento en el número de leucocitos circulantes.

• Trombocitopenia: disminución en el número de plaquetas circulantes.

• Trombocitosis: aumento en el número de plaquetas circulantes.

• Pancitopenia: disminución GLOBAL en el número de células sanguíneas.

• Panmielosis: aumento GLOBAL en el número de células sanguíneas.

Pancitopenia

• Es un signo, no un diagnóstico.

• Es un fuerte indicador de que hay un defecto o alteración en la producción de células a nivel de los precursores más primitivos, como las células multipotenciales.

• Es una médula ósea hipocelular.

• Sobrevida del 50-90%.

• Puede ser por 2 causas

1. Alteración de la producción de células en la médula ósea.

2. Evento que haya consumido todos los elementos hematopoyéticos.

• Eventos intrínsecos de la médula ósea

• Aplasia medular: es el más severo de todos, dada por condiciones virales, tóxicas o inmunológicas que llevan a una depleción de todos los elementos hematopoyéticos, que se ven reemplazados por tejido estromal.

• Algunos tóxicos incluyen los dados en radioterapias oncológicas.

• Hematopoyesis ineficiente: por deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico. Como en las anemias Megaloblasticas o Sindromes mielodisplasicos en que precursores defectuosos mueren en medula.

• Reemplazo de médula ósea: el microambiente necesario para la maduración no está presente.

• Se da en neoplasias malignas que infiltran la médula ósea, radioterapia oncológica, infiltración por enfermedades metabólicas de depósito.

• En la anemia aplásica el cuadro hemático se caracteriza por:

• Hb < 10 g/dL

• Leucocitos < 3.500

• Plaquetas <50.000

• Anemia normocítica-normocrómica (NN) o macrocítica (NM).

• Disminución de reticulocitos.

• Eventos extrínsecos a la médula ósea

• Secuestro, consumo o destrucción de las células hematopoyéticas, que puede verse en algunos procesos medulares asociado a procesos infecciosos.

• Incluye la hemoglobinuria paroxística nocturna (idiopática).

• algunas patologias que cursen con esplenomegalia

• infeccion micotica

• infeccion por Rickettsia

Anemias

(disminución de la serie eritroide)

• Clasificación

• Morfológica

• Macrocítica

• Normocítica

• Microcítica, que usualmente tambien es hipocrómica.

• Fisiopatológica

• Pérdida de sangre: hemorragia, shock. Con hemodilucion y perdida de hematocrito. Cuando la perdida es masiva, hay disminucion de la presion arterial generando compensacion por secrecion de hormonas adrenergicas que como efecto adicional movilizan los leucocitos y se traducira entonces en leucocitosis.

• Alteración en la producción:

• Alteración en la síntesis de Hb

• Aumento en la destrucción: anemias hemoliticas. Cursan con aumento de la EPO como mecanismo compensatorio asi como aumenta la eritropoyesis. Cuando la destruccion es masiva, hay esplenomegalia . Aparece reticulocitosis en sangre periferica con induccion extra medular de hematopoyesis, tambien hay hemosiderosis por el pigmento resultante de la destruccion eritrocitica. Ejemplos: anemia falciforme, anemia hemolitica inmunitaria inducidapor farmacos.

• Antes de realizar cualquier procedimiento para corregir la anemia, se debe identificar la causa de base

• De acuerdo a las clasificaciones, se puede identificar la causa de la anemia.

• El elemento morfológico celular crítico para saber dónde se encuentra la causa de la anemia son los policromatófilos, que se traducen en los reticulocitos.

la policromatofilia es un aumento de reticulocitos circulantes, caracteristicamente tienen una tincion azul en HyE. Ver en la imagen el recuadro K. Recordar:::::: Proeritroblasto →eritroblasto basófilo →eritroblasto policromatófilo →eritroblasto ortocromático →reticulocito

• Cuando no se encuentran reticulocitos o están muy bajitos, significa que el problema se encuentra en la médula ósea. Puede indicar una aplasia o una hipoplasia medular, que son condiciones más graves.

• Si se encuentran reticulocitos en una anemia quiere decir que la médula ósea está íntegra y funciona con normalidad.

• Los reticulocitos se generan en la maduración de las células hematopoyéticas. Primero son hasta 4 divisiones celulares en 4-7 días de la célula primitiva eritroide. Luego ocurre la diferenciación a pronormoblasto y normoblasto. Posteriormente ocurre la extrusión del núcleo y sólo quedan algunos organelos como el RER y polirribosomas.

• Valor normal: 0.5-1.5%

• La anemia más frecuente es la microcítica hipocrómica por deficiencia de hierro (ferropénicas). Sin embargo, no se trata con hierro (a menos que la causa sea deficiencia o malabsorción de este en la dieta), primero debe investigarse la causa subyacente, como sangrados, parasitismo, alteraciones genéticas, etc.

• Muy pocas veces es debido a malabsorción.

• Se asocia frecuentemente a sangrado genital o del TGI.

• si es una mujer POSTMENOPAUSICA o un HOMBRE se sospecha de una perdida cronica de sangre (ulceras hemorragicas gastrointestinales por ejemplo)

• Anemia por procesos infecciosos (infiltrativos) como en la TB miliar.

Macrocítica: Se da cuando hay mala maduración en la médula.

• La causa más frecuente es falta de nutrición adecuada de vitamina B12 y folato por lo general (anemia carencial).

Anemias hemolíticas van desde defectos hereditarios en el citoesqueleto o enzimáticos, hasta aumento de la destrucción por elementos inmunológicos / autoinmunes (como el LES)

• Pregunta de examen: un paciente con insuficiencia renal y aumento en la destrucción de los glóbulos rojos: diagnostico mas probable LES

• Incluye la malaria.

• Anemia hemolítica microangiopática: puede originarse en válvulas o prótesis cardíacas o en enfermedades de los vasos sanguíneos (vasculitis).

• Los reticulocitos se encontrarán muy elevados.

Asociadas a enfermedad crónica:

• Son normocíticas y normocrómicas y tienen un defecto en la incorporación del hierro de los precursores eritroides a los eritrocitos.

• Toda la eritropoyesis debe hacerse cerca de una célula nutricia para que se pueda suplir el hierro necesario: el histiocito. El histiocito da el hierro al normoblasto para su maduración y para que se pueda generar la hemoglobina.

• Hay algunas ILs que interfieren con la entrada del hierro a la médula ósea.

Anemias multifactoriales:

• Hay muchas causas que contribuyen a la anemia y por lo tanto son difíciles de tratar. Sucede con frecuencia en los pacientes con SIDA o con una neoplasia.

• Las neoplasias y el SIDA son enfermedades crónicas; se encuentran componentes inflamatorios, infecciosos, medicamentos.

• Muchos de los pacientes con SIDA tienen cofactores como alcoholismo, drogadicción, HVB, HCV, etc.

• En las neoplasias como cáncer de seno o colon puede haber pérdida crónica de sangre, supresión de la hematopoyesis en estadios avanzados por infiltración de la médula ósea. La quimioterapia y algunos procesos autoinmunes que puedan surgir en el transcurso de la enfermedad.

Eritrocitosis/poligloburia

• Generalmente son procesos asociados a hipoxia como en los sujetos que viven en altura, cardiopatías congénitas, neumopatías crónicas, tabaquismo, etc.

• La condición más frecuente es el tabaquismo.

• También hay procesos neoplásicos que independizan la eritropoyesis como la policitemia vera y la producción ectópica de EPO

Leucocitosis

• Puede ser por número o por procesos de maduración.

• Lo más frecuente es que se deba a un proceso infeccioso, en especial los procesos larvados cuando la sintomatología no es muy evidente.

• Reacciones leucemoides: de un momento a otro se aumentan los leucocitos a 20.000 o 30.000.

• La gran mayoría de las leucocitosis son adquiridas. Es muy raro que sean congénitas.

• Neutrofilia (>10.000)

• Se presenta en procesos infecciosos bacterianos, virales, en reacciones leucemoides, lisis tumoral, drogas (esteroides).

• Eosinofilia

• Participan en los procesos de hipersensibilidad y es un mecanismo inmunológico inespecífico de control de infecciones parasitarias. Estas son las causas principales de eosinofilia.

• Si se descartan los principales procesos mencionados, se debe pensar en procesos neoplásicos.

• Basofilia (>200)

• Participan en procesos de hipersensibilidad, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes. Si no se encuentran estos procesos asociados a basofilia, se debe descartar una posible neoplasia.

• Monocitosis (>1000)

• Actividad fagocítica inespecífica. La monocitosis indica que ocurre un proceso dónde se necesita de esta actividad como procesos inflamatorios crónicos, anemias hemolíticas, procesos autoinmunes, etc.

• Linfocitosis (>4.000)

• Inmunidad específica. Aumento por procesos infecciosos principalmente virales.

• La gran mayoría de los Ls circulantes son LTs.

• LTs: 60-80%

• LBs: 10-20%

• NK: 5-10%

• Enfermedades neoplásicas, cigarrillo, drogas, etc.

Leucopenia

• Neutropenia (<1.500)

• La gran mayoría son medicamentosas, seguida de procesos autoinmunes y de procesos infecciosos.

• También puede ser por aplasia medular, pero es una condición mucho más rara.

• Linfocitopenia (<1.000)

• No es frecuente que sea por condiciones genéticas/hereditarias.

• Muy frecuente el aumento de la destrucción en infección por VIH, radioterapia, quimioterapia, etc.

• Alteraciones en la distribución:

• Por esteroides, TBC, sarcoidosis, trauma, estrés, etc.

Trombocitopenia / Púrpura

• Cuando en el cuadro hemático el conteo es menor a 150.000 plaquetas.

• Produce púrpura, manifestación clínica con petequias, equimosis, sangrados fáciles de las encías principalmente.

• La mayoría se da por destrucción de las plaquetas por causas inmunológicas, medicamentosas o por infecciones virales en orden de frecuencia. (misma pregunta de parcial que la de LES y anemia hemolítica).

• En la médula ósea se observaría un aumento de los megacariocitos por inducción de TPO en el hígado.

• Si el evento es inmunológico las plaquetas que se producen inmediatamente se destruyen. Esto sucede hasta cierto punto donde se detiene la trombopoyesis.

• Por lo general es sólo un evento infeccioso (como una faringitis estreptocócica) el que desencadena la condición, es decir, es autorresolutivo.

• Luego del evento, el paciente padecerá una trombocitosis (es uno de los principales cuadros trombocíticos).

• Puede ser también por anomalías en la maduración o producción de gránulos.

Trombocitosis

• En el cuadro hemático se da cuando el conteo plaquetario es > 450.000.

• Entre las causas de está la deficiencia de hierro.

• Por deficiencia de hierro: la ausencia de hierro genera hipoxia, y en el riñón el factor inductor por EPO (HIF) tiene actividad no sólo en los eritroblastos sino también sobre los megacariocitos.

• La anemia más frecuente es ferropénica por sangrado, por lo que este mecanismo de aumento en la producción de plaquetas intenta contrarrestar las pérdidas de sangre.