TUMORES CEREBRALES

laura mejia b
14 nov 2016
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CUALQUIER elemento intracraneal puede generar un tumor, así mismo pueden ubicarse en cualquier parte del SNC. Estos pueden ser primarios o secundarios

EPIDEMIOLOGIA: los gliomas son comunes en hombres.

-Los MENINGIOMAS pueden tener receptores estrogénicos, son más comunes en mujeres y hay posible asociación con carcinoma de seno. La exposición a radiación ionizante favorece la formación de meningiomas, gliomas y tumor de la vaina neural.

-Un LINFOMA primario del SNC tiene alta asociación al virus de Epstein barr en personas inmunodeficientes.

- los linfomas y meningiomas no son de origen neuroectodermico pero si pueden estar intracraneanos y afectar el SNC

- en los adultos cerca de la mitad de los tumores cerebrales son GLIOMAS y en los niños predominan los tumores embrionarios (entre estos el PNET)

No hay evidencia convincente de asociación con trauma, ocupación, tierra y campos electromagnéticos.

Las nitrosureas inducen neoplasias en el SNC en animales de experimentación.

CLASIFICACION DE TUMORES CEREBRALES SEGÚN LA OMS:

Desde la tercera edición en el año 2000 se incorporan los perfiles genéticos en la identificación de tumores cerebrales. En la última edición del 2016 se incluyen aspectos moleculares y genéticos para esta clasificación. Sin embargo, es muy importante la edición número 4, que se hizo en el año 2007 en la cual se proponen nuevas entidades y ha habido nuevas modificaciones, especialmente de los tumores gliales.

*OLIGODENDROGLIOMA: denominados así por Bailey y Cushing debido a su apariencia histológicamente similar a oligodendrocitos, pero su origen es incierto en algunos casos.

*Imagen tomada de Amador Roberto/Colegial Carlos, GUIAS PATOLOGIA ESPECIAL TEMA: TUMORES CEREBRALES- PARADIGMA 2 origen y localizacion de tumores del Sistema Nervioso. Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina.

TUMORES NEUROEPITELIALES

ASTROCITARIOS: son los más comunes de las neoplasias primarias. la enzima isocitrato deshidrogenas IDH 1 y 2 se ha encontrado mutada en astrocitomas de alto y bajo grado, y se les da mejor pronóstico a aquellos que son mutantes pues esta es un buen blanco para la terapia dirigida.

Astrocitoma difuso: también es denominado astrocitoma de bajo grado puede tener tres presentaciones, todos tienden a comportarse DE GRADO 2. se presenta usualmente de los 30-40 años.
Fibrilar: de células astrocitarias de sustancia blanca
Protoplásmico: de células astrocitarias de la corteza de ubicación superficial.
Gemistocítico: de células astrocitarias gemhistociticas (reactivas de citoplasma aumentado) de la sustancia blanca. Estos podrían tener anaplasia y conformarían un GRADO 3.
Astrocitoma anaplasico: conformado por células astrocitarias de la sustancia blanca. Es de GRADO 3, Se presenta más de los 40-50 años. Es infiltrante y de mal pronostico.
Glioblastoma multiforme: ES EL MAS agresivo de este grupo, es GRADO 4, tiene baja supervivencia y se presenta usualmente hacia los 50 años de edad pero conforman los tumores primarios cerebrales más frecuentes de la población general. Está compuesto de células astrocitarias de la sustancia blanca Puede ser
GLIOSARCOMA: cuando tiene en sus componentes células mesenquimales de los vasos sanguíneos.
DE CELULAS GIGANTES

En TAC se ve un REALCE EN ANILLO característico, que por estadística se asocia a este tipo de tumor y con menor frecuencia a un linfoma. Al hacer un corte coronal se puede observar el patrón de ALAS DE MARIPOSA. Este tumor es muy destructivo y genera proliferación vascular glomeruloide. Tambien es muy característico en su histopatología la gran atipia celular.

Astrocitoma pilocítico: es de grado 1, tiene crecimiento LENTO, EXPANSIVO y con baja proliferación. Se observa típicamente en niños, es ocasional en adultos. Se ubica mas que todo en el cerebelo (40%), pero también puede ubicarse en quiasma, nervios ópticos, hemisferios cerebrales, tallo y medula.Está asociado a NF1. Las células que lo conforman son positivas para GFAP (proteína acida fibrilar), también pueden formar FIBRAS DE ROSENTHAL *Es de los más frecuentes en la NIÑEZ junto al MEDULOBLASTOMA* *Genera un aspecto MULTIQUISTICO con proliferación vascular evidente fácilmente confundible al astrocitoma anaplásico. *
Astrocitoma pilomixoide: es de grado 2 a 3, de crecimiento infiltrativo y antes clasificado como parte del A. pilocítico; son de población pediátrica también pero no cuenta con un buen pronóstico.
Xantastrocitoma pleomorfico: es de BAJA MALIGNIDAD GRADO 2. Tiene crecimiento infiltrante superficial no hay anaplasia significativa e incluye algunos astrocitos lipidizados.
Astrocitoma de células gigantes subependimario: es de grado 1, crecimiento EXPANSIVO asociado a esclerosis tuberosa.
estos ultimos 4 son de aparicion en la infancia.

2. TUMORES OLIGODENDROGLIALES: su linaje celular aun no está comprobado

Oligodendroglioma: tumor infiltrante de bajo grado de malignidad GRADO 2, usualmente genera calcificaciones. No hay proliferación vascular ni necrosis.
Oligodendroglioma Anaplásico: es de ALTO GRADO DE MALIGNIDAD GRADO 3

3. GLIOMAS MIXTOS: de células astrocitarias y oligodendrogliales.

Oligoastrocitoma: infiltrante de bajo grado de malignidad GRADO 2 tiene células malignas astrocitarias mezcladas 50/50 con oligodendroglía.
Oligoastrocitoma Anaplásico: tumor infiltrante ALTO GRADO DE MALIGNIDAD GRADO 3, mal pronóstico. También tiene los dos componentes celulares en la misma proporción.

4. TUMORES EPENDIMARIOS:están conformados por células ependimarias incluyendo tanicitos.

Ependimoma: estos en general son tumores INFILTRANTES de bajo grado de malignidad GRADO 2 con distintos patrones histológicos.
Celular
papilar
Células claras
Tanicítico
Ependimoma Anaplásico: Este es un tumor INFILTRATIVO GRADO 3, comportamiento alta malignidad y mal pronóstico.
Ependimoma mixopapilar: Expansivo de GRADO 1, ubicado UNICAMENTE EN EL FILUM TERMINAL ESPINAL. El tto curativo es resección quirúrgica.
Subependimoma: bajo grado de malignidad, pero por su ubicación se considera GRADO 2 pues crece INFILTRATIVAMENTE, pero LIMITADO. Ubicado con más frecuencia en el cuarto ventrículo.

5. TUMORES DE PLEXOS COROIDEOS: compuestos de epitelios coroideos con células un poco más primitivas.

Papiloma de plexo coroideo: es benigno INTRAVENTRICULAR, GRADO 1. se presenta más que todo en niños.
Carcinoma de plexo coroideo: GRADO 3-4, maligno.

6. TUMORES INTRAPARENQUIMATOSOS PINEALES compuestos por células de la pineal

PINEOCITOMA compuesto de células neuroepiteliales. Puede ser grado 1 o 2 según su diferenciación histológica.
PINEOBLASTOMA: células neuroepiteliales pineales primitivas o desdiferenciadas DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD GRADO 4
Tumor parenquimatoso pineal de diferenciación intermedia: esta compuesto de células parenquimatosas pineales de células primitivas. Tienen diferenciación intermedia se pueden comportar como GRADO 2 O 3.

7. TUMORES EMBRIONARIOS:

Meduloepitelioma: es de células neuroepiteliales muy primitivas y tiene ALTO GRADO DE MALIGNIDAD GRADO 4 constituida por epitelio medular primitivo del tubo neural embrionario.Es FRECUENTE EN NIÑOS y tiene capacidad de diseminación al neuroeje.
Ependimoblastoma: es de células neuroepiteliales primitivas se comporta con alta malignidad GRADO 4 y tiene características ependimarias focales.
MEDULOBLASTOMA: células neuroectodermicas primitivas con comportamiento ALTO GRADO DE MALIGNIDAD GRADO 4 con distintas variantes histológicas. Se suele ubicar en la línea media en la zona posterior. Se ubica en cerebelo o medula. Los pacientes MENORES DE 3 AÑIS tienen PEOR pronostico. Hace metástasis y de ello también depende su pronostico
Desmoplasico o nodular: es de mejor pronostico
Celula grande: según índice mitótico será su pronostico.
Medulomioblastoma
Melanocitico
FACTORES PRONOSTICO : Entre mas necrosis peor pronostico y entre MAYOR DIFERENCIACION HACIA LA LINEAGLIAL O NEURONAL HABRÁ PEOR PRONOSTICO a diferencia de la mayoría de los tumores. La anaplasia también juega aquí un papel importante. Cuando hay perdida del cromosoma 17p el pronóstico disminuye, las lesiones serán mas agresivas si hay aumento de la expresión de c-myc Mrna. LA SOBREEXPRESION de ErbB2 marca la tendencia a recurrencia de este tumor. LA EXPRESION DE TrkC se asocia a MEJOR PRONOSTICO.
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO SUPRATENTORIAL PNET esta compuesto también de células neuroepiteliales primitivas y puede tener diferenciación ganglionar de mejor pronóstico. Pero en general son de GRADO 4.
Neuroblastoma: MAL PRONOSTICO
Ganglioneuroblastoma: MEJOR PRONOSTICO
Tumor teratoide rabdoide atípico: es de células rabdoides, con malignidad alta GRADO 4, DE PESIMO PRONOSTICO

8. TUMORES NEURONALES Y MIXTOS NEURONALES-GLIALES: Los neuronales suelen tener comportamiento quístico y componente neuronal

Gangliocitoma: es de células ganglionares, de comportamiento benigno GRADO 1, es raro.
Gangliocitoma displasico del cerebelo: es una entidad muy rara, tiene mezcla de malformación cerebelosa, Hamartoma y neoplasia. Se asocia a Sindrome de Cowden. Hay expansión de las folias cerebelosas y proliferación de células ganglionares neoplásicas.
Ganglioglioma o astrocitoma desmoplasico infantil: Es un tumor de células ganglionares y astrocitos (mixto o solo glial o solo neuronal) se presenta únicamente en los dos primeros años de vida, es infiltrante pero superficial DE GRADO 2, se puede observar gran cantidad de retículo.
Tumor neuroepitelial disembrioplastico: es un tumor compuesto de neuronas y glia, de bajo grado con capacidad INFILTRATIVA fuertemente asociado a EPILEPSIA de difícil tratamiento.
Ganglioglioma: principalmente compuesto de glia pero también teien neuronas, es de GRADO 2 infiltrativo y limitado.
Ganglioglioma anaplasico: tiene los mismos componentes del ganglioglioma pero sus células gliales son malignas, ES GRADO 3.
Neurocitoma central: compuesto de células neuronales. ES BENIGNO GRADO 1, son neuronas de tamaño medio con ubicación intraventricular; en caso que se encuentren por fuera de este se llama Neurocitoma PERIFERICO.

DE NERVIOS PERIFERICOS: En general todos son de comportamiento benigno EXCEPTO por el Tumor maligno de vaina nerviosa periférica.

Schwannoma (neurilemoma o neurinoma) compuesto de células de Schwann y en general de comportamiento BENIGNO GRADO 1. Crece en la región periférica. Tiene variantes

celular
plexiforme
melanocítico

Neurofibroma: compuesto de células de Schwann, perineurales y fibroblastos a diferencia del Schwannoma, este crece en REGION CENTRAL . Es benigno GRADO 1 asociado a neurofibromatosis, pero hay compromiso de todo el nervio.
Tumor MALIGNO de vaina nerviosa periférica: compuesto de células del endoneuro y perineuro conformando masas de rápido crecimiento, características de malignidad y capacidad metastásica.

TUMORES MENINGOTELIALES: el grado de malignidad principalmente estará daro por la actividad mitótica. El GRADO será más importante que el tipo de meningoma (dado por el nombre).

TUMORES DE LAS MENINGES: estan compuestos de componente epitelial o mesenquimal de las meninges.

Meningiomas: tiene gran variedad de presentaciones y en general son de crecimiento EXPANSIVO de GRADO 1. de las variantes de células claras, atípicos, apipar y rabdoide los cuales son agresivos con potencial maligno.
DEL MESENQUIMA: lipoma, angiolipoma, hibernoma, etc… son muchas las presentaciones. El mas importante es el Sarcoma intracraneano el cual es maligno

2. TUMORES MELANOCITICOS puede tener varias presentaciones, Todos son benignos excepto por el MELANOMA se originan de melanocitos meníngeos

melanocitoma: una lesion no invasiva benigna con presentacion tipica en la 5a decada de la vida. Tienen riesgo de recurir despues de l tratamiento quirurgico e incluso de malignizarse.
Melanocitosis Difusa
melanoma maligno : usualmente hay que buscar el tumor primario en otro lugar del cuerpo pues su origen es por migración. Lo dificulta el hecho de que es probable que luego de la migración, la lesión inicial se resuelva y no pueda ser encontrada.
melanomatosis meníngea

LINFOMAS Y DE CELULAS HEMATOPOYETICAS: de comportamiento maligno en general. Esta asociado a la inmunosupresión.

LINFOMA: el DIFUSO TIPO B de celula grande es el mas frecuente pero se puede dar cualquier tipo de linfoma.
PLASMOCITOMA
SARCOMA GRANULOCITICO

DE CELULAS GERMINALES:

Germinoma, carcinoma embrionario, tumor de saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma y tumores mixtos germinales. Son compuestos todos de células germinales primitivas residuales en la línea media.

Los PARAMETROS HISTOLOGICOS para la graduación de estos tumores gliales (GLIOMAS) incluyen:

Pleomorfismo nuclear
Actividad mitótica aumentada
Proliferación vascular con hiperplasia endotelial
necrosis

Aquel tumor que presente todas las características enumeradas será un grado 4, si no presenta hemorragia será grado 3.

Según la última clasificación de la OMS se reserva el grado I para astrocitoma pilocitico y subependimario LOS CUALES SON BENIGNOS con histología pleomorfica no anaplasica, proliferación vascular sin agresividad biológica. Se denominará Astrocitoma a un glioma grado 2. Se denominará Astrocitoma anaplasico al grado 3, se denominará GLIOBLASTOMA multiforme al grado 4.

Los tumores de origen metastásico con mayor frecuencia provienen de carcinomas de pulmón, seno y melanomas cutáneos.

La proteína KI67 es indicativo de las células en fase activa del ciclo celular. Es muy importante para la definición de la actividad de los tumores gliales, pues el punto de corte es menor o igual a 5% de KI67+ para tumores de bajo grado de malignidad, y mayor de este porcentaje para los de alto grado.

Puede haber quistes coroides y en caso de estar en el tercer ventrículo pueden generar hidrocefalia al obstruir el agujero de Monroe.

Las siembras metastasicas se suelen ubicar en la corteza o en la sustancia blanca.

DATOS IMPORTANTES:

El astrocitoma PILOCÍTICO es USUALMENTE DE NIÑOS, Genera un aspecto MULTIQUISTICO con proliferación vascular evidente fácilmente confundible al astrocitoma anaplásico.

Tumor en fosa posterior de niño: se debe descartar astrocitoma pilocitico.

TUMORES DE PRESENTACION E NNIÑOS: astrocitoma pilocitico, glioma pilomixoide, xanotoastrocitoma pleomorfico, astocitoma subependimario de células gigantes asociado a esclerosis tuberosa, astrocitoma-ganglioglioma desmoplasico infantil, meduloblastoma.

EL meduloepitelioma está compuesto de las mismas células que el pineoblastoma y el neuroblastoma central se diferencian por su ubicación pues las células son neuroectodermicas primitivas.

EN TUMORES MENINGOTELIALES: El GRADO que es dado a partir del número de mitosis (1: menos de cuatro. 2: De 5-20. Grado 3: más de 20) será más importante que el tipo de meningoma (dado por el nombre).

EL MENINGIOMA PAPILAR es el único meningioma de presentación frecuente en niños.

BIBLIOGRAFIA:

Robbins. Pathologyc basis of disease. Cotran,Kumar,Robbins. 6th edition. Saunders.
Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina , departamento de Patologia: GUIAS PATOLOGA ESPECIAL- 2016-3.
Consensos en Neurología Asociación Colombiana de neurología2001.
Brat DJ, Giannini C, Scheithauer BW, Burger PC (1999). Primary Melanocytic Neoplasms of the Central Nervous System. Am J Surg Pathol. 23; 745-54.