NEUROINFECCIONES

laura mejia b
12 nov 2016
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ABSCESO EPIDURAL

Es una presentación de infección rara. Se da en este espacio debido a que hay resistencia física al crecimiento de microorganismos por tanto las infecciones que van a afectar esta área tenderán a presentarse como un absceso. Pueden ser causados por diseminación hematógena o extensión desde contigüidades. Los agentes etiológicos suelen ser BACTERIANOS y de mayor frecuencia Estreptococos (45%) Estafilococos (16%) .

Puede ser intracraneano: más relacionado con eventos de la cabeza ( infección de oído, sinusitis, traumatismo, mastoiditis, neurocirugías).
Puede ser raquídeo: en el canal raquídeo es donde más se suelen ubicar los abscesos epidurales. Mas común por procedimientos invasivos de la columna vertebral, por vía hematógena, osteomielitis vertebral, etc.

LEPTOMENINGITIS

hay colonización del espacio SUBARACNOIDEO causada principalmente por siembras hematógenas virales, Micóticas o bacterianas. Se puede producir en individuos previamente sanos especialmente niños y adolescentes. En adultos los factores predisponentes son determinantes, entre esos tenemos el alcoholismo, diabetes, inmunosupresión, esplenectomía entre otros.

El diagnóstico es de carácter URGENTE, especialmente en niños se debe descartar o confirmar una neuroinfeccion cuando hay sospecha. Hay pacientes (ancianos ó VIH+) que no presentan sintomatología marcada puede referirse como un leve dolor de cabeza, en estos pacientes entonces la sospecha toma un papel importante.

El LCR mostrará alteraciones de proteínas, glucosa y turbidez, así como infiltrado celular PMN o LINFOCITARIO.

CUANDO CURSA CON COMPROMISO DE PARENQUIMA SE DEFINE LA MENINGOENCEFALITIS.

En el proceso de reparación puede haber fibrosis complicándose con hidrocefalia por daño de las granulaciones aracnoideas lo cual se denomina hidrocefalia comunicante.

MENINGITIS BACTERIANA: infección de la pia-aracnoides y LCR adyacente. Puede producir empiema al pasar al espacio SUBDURAL. Agentes comunes: Neumococo, Neisseria meningitidis, Estreptococco grupo B, listeria monocitogenes, Haemophilus Influenza. Síntomas frecuentes: Fiebre, cefalea convulsiones, alteración de la consciencia y MENINGISMO . Las secuelas o complicaciones son comunes cuando el agente causal es un Streptococcus. Esta infección es común en NEONATOS por infección con la flora genital materna y los factores que predisponen a ello son ruptura prematura de membranas, prematuro, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, infecciones respiratorias e intestinales; puede causar lesiones necrotizante muy extensas. COMPLICACIONES: ventriculitis, infarto cerebral. ES UNA EMERGENCIA NEUROLOGICA. La meningitis por MENINGOCOCO suele ser muy dramática y puede ser fulminante, puede cursar como purpura fulminante, coagulación intravascular diseminada y necrosis de extremidades. Dx cultivo + Gram de LCR son de elección aún. Es la meningitis que implica una alta morbi-mortalidad.

SIGNOS Y SINTOMAS:
NEONATOS hay predominio de síntomas INESPECIFICOS: irritabilidad, vomito, letargia, dificultad para respirar y síntomas GI. Entonces el MENINGISMO EN ELLOS ES POCO FRECUENTE.
Los ANCIANOS: presentan alteración de estado mental y fiebre
MENINGISMO: conjunto de sintomas de un paciente con afectacion meningea
Rigidez nucal: el paciente se acuesta en decúbito supino sin elevar la cabeza, se sujeta el tórax y con una mano se sostiene la región occipital llevando la barbilla del paciente hacia el esternón del paciente. es positivo si hay dolor o es muy severo cuando hay OPOSTÓTONOS que se identifica por una extensión autónoma del cuello hacia atrás e inclinación de todo el cuerpo hacia adelante.
Signo de Brudzinki,: al hacer el examen de la rigidez nucal, los miembros inferiores se flexionan a modo de reflejo
signo de Kernig: en la misma posición, se flexiona el miembro inferior a 90 grados de la cadera intentando extender la rodilla si hay resistencia bilateral el signo es positivo.

2. MENINGITIS TUBERCULOSA Y MICOTICAS: el Dx es difícil con cultivo. Las pruebas de látex para detección de antígeno puede ser otra opción diagnostica, pero puede haber reacción cruzada por ejemplo el histoplasma presenta reaccion cruzada con criptococo, cándida y coccidioides.

Para Dx de tuberculosis se prefiere PCR.

3. NEUROSIFILIS: la demostración definitiva de meningitis por sífilis se tiene por positividad en VDRL en LCR.

4. MENINGITIS VIRAL: PCR es el de elección para meningitis y encefalitis por virus.

5. MENINGITIS RECURRENTE: también llamada meningitis de Mollaret que está relacionada con el Herpes Simplex I y II. Hay episodios de cefalea, meningismo, fiebres, convulsiones y paresia transitoria de pares craneanos y reflejos anormales seguidos de periodos libres de sintomatologías (pueden ser semanas y hasta meses).

6. MENINGITIS ASEPTICA: se define así cuando luego del estudio completo, cultivos y pruebas inmunológicas son negativos para identificación bacteriana. Usualmente es de curso benigno y suele ser causada por VIRUS o en algunos casos es NO INFECCIOSA. Tiene un curso de DOS FASES 1. Signos de infección viral respiratoria, GI, o cutánea. 2. Fase MENINGEA. ES MAS FRECUEBTE EN NIÑOS y se suele asociar a enterovirus.

7. MENINGITIS CRONICA: evolucion mayor de cuatro semanas de un duagnostico de meningitis aguda que no muestra mejoría

ABSCESO ENCEFALICO

usualmente es de origen hematógeno o diseminación por vecindad. Se relaciona con infecciones en senos paranasales, mastoiditis, otitis media, entre otros. En niños se asocian a malformaciones congénitas del corazón, corto circuito derecha izquierda. La fiebre y la leucocitosis es notoria en el periodo de invasión pero posteriormente puede volver a encaspularse. La etiología mas frecuencia es Estafilococos y estreptococos. Con menor frecuencia en poblaciones especiales pueden estar involucrados Haemophilus influenza, gram negativos y anaerobios así como en individuos inmunocomprometidos la infección puede ser de origen MICOTICO y se instaura más lentamente. Las posibles complicaciones son Sepsis, hipertension intracraneana y paquimeningitis. Sintomas: cefalea, somnolencia, confusión, convulsiones y déficit focal neurológico. RARA VEZ se asocia a meningitis. En niños más de la mitad de los casos se asocian a malformaciones del corazón y shunts derecha-izquierda.

EVOLUCION:
CEREBRITIS supurativa focalse produce con congestion vascular, hemorragia petequial, y edema cerebral. Primer y segundo día
Cerebritis con necrosis Posteriormente hay REBLANDECIMIENTO, LICUEFACCION y CAVITACION CENTRAL. Del segundo al 7 día
Encapsulación temprana se genera gracias a fibroblastos (es el UNICO momento en el cual pueden encontrarse dentro del parénquima cerebral) que migran favorecidos por la proliferacion vascular. De 5 a 14 días.
Encapsulación tardía después de los 14 días
DEFICIT NEUROLOGICO LOCAL: son afectaciones del SNC o nervios, que afectan un lugar o función específica ejemplos de ello pueden ser paralisis en hemicara, hemicuerpo, pérdida de control muscular, parestesia, ptosis, perdida de motricidad fina o perdida de coordinación, entre otros.En contraste un déficit no focal o no especifico afectaría el estado general del paciente como la perdida del conocimiento.

ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Puede presentarse en el SNC de diferentes maneras.

Absceso tuberculoso epidural o subdural como complicacion de enfermedad de Pott
Meningitis tuberculosa: esta es la forma mas relevante en nuestro país (Colombia).
Tuberculomas que se suelen alojar en el cerebelo y el tegmento póntico
Absceso tuberculoso intraparenquimatoso

En general las complicaciones pueden ser vasculitis secundaria por infartos y ventriculitis

NEUROSÍFILIS: es una afectacion del SNC causado por Treponema pallidum, propio del estadio terciario de la SÍFILIS. Las principales formas de afectación son

Meningovascular: meningitis crónica asociada a endoarteritis obliterante e inflamacion perivascular.
neurosífilis parética: invasión por T. pallidum causante de una perdida progresiva e irreversible de las funciones mentales. Hay perdida neuronal, proliferación microglial, gliosis y depósitos de hierro.
tabes dorsal: daño de nervios de las raíces dorsales sensitivos. Provoca ataxia locomotora, perdida de sensación del dolor. Luego hay ausencia de reflejos tendinosos.

NEUROINFECCIONES POR HONGOS

las variantes mas frecuentes de lesiones micoticas en SNC son meningitis CRONICA, vasculitis e invasión parenquimatosa.

aspergillosis: tiende a causar daño extenso por infartos. El microorganismo tiene troposmo por los vasos. Vasculitis.
Paracoccidiomicosis:
Candidiasis: microabscesos multiples con o sin granulomas.
critpococosis: meningitis crónica con afectación leptomeningea basal con o sin hidrocefalia.Afectacion de ganglios basales por quistes parenquimatosos y agregados que se pueden expandir a los espacios perivasculares con leve o ninguna respuesta inflamatoria.
Histoplasmosis: extensas áreas de necrosis
Zigomicosis: lesiones necrotizantes por afinidad a tejido vascular. Vasculitis.

NEUROINFECCIONES POR PROTOZOARIOS:

ENTAMOEBA HISTOLITICA: ABSCESO CEREBRAL
Naeglaria fowlen: meningoencefalitis amebiana primaria
Acanthamoeba y balamuthia: encefalitis granulomatosa
Plasmodium falciparum: malaria cerebral con edema, microinfartos hemorrágicos que simulan petequias, con o sin granulomas de Durk los cuales son MICROABSCESOS.
Toxoplasmosis: es frecuente el hallazgo de quistes usualmente en personas inmunosuprimidos. Afectan principalmente la corteza cerebral y núcleos grises profundos.

NEUROINFECCIONES POR HELMINTOS: como neurocistercosis y equinococos los cuales tienden a ubicarse en las zonas de MAYOR irrigación.

NEUROINFECCIONES VIRICAS

Pueden presentarse como:

meningoencefalitis viral
encefalomielitis aguda
encefalitis post-vacunal
encefalomielitis subaguda o crónica

Son causantes de las meningitis asépticas cursando con inflamación no muy marcada. Entre los agentes causales más relevantes tenemos:

virus del herpes simple 1 y 2 (HSV) que genera lesiones periféricas y centrales del sistema nervioso, suelen ser pannecrotizantes pues afectan varias estructuras del encéfalo y causan grandes hemorragias mesiales (es decir temporo-mediales).
El citomegalovirus(CMV) afecta a fetos y pacientes inmunodeprimidos; La infeccion fetal causa microcefalia con necrosis extensas y calcificaciones periventriculares mientras que en el inmunodeprimido cursa con encefalitis subaguda, el CMV se puede observar por las inclusiones en ojo de búho.
La rabia, con un tiempo de latencia prolongado, viaja desde nervios periféricos en el lugar de la herida hasta llegar a SNC y ataca primordialmente las zonas mesiales, se pueden observar las inclusiones citoplasmáticas patognomónicas de este virus denominados Cuerpos de Negri.
Poliovirus: invade secundariamente al SNC y se presenta como una meningitis aséptica que puede o no afecta las motoneuronas de la medula espinal.
VIH: en un 10% de los infectados semanas después de la seroconversión hacen meningitis aséptica por este virus y es posible el diagnóstico por anticuerpos contra VIH y virus presente en LCR. Durante la fase crónica de infección por VIH también es común las encefalitis. Puede también haber cambios cognitivos desde leves hasta muy evidentes debido a la activación inflamatoria de las células de la microglía, citosinas y efectos toxicos de proteínas víricas. En general un 80% de los infectados tendrán colonizacion o infeccion del SNC.

VALORES NORMALES DE LCR:

DATOS IMPORTANTES:

en neonatos la meningitis suele tener etiología bacteriana por Streptococcus grupo B (agalactiae) y Escherichia coli.
El espacio perivascular es también denominado Espacio de Virchow-Robin
LA HIPERGLUCORRAQUIA ES: aumento de los niveles de glucosa en LCR.
LA HIPOGLUCORRAQUIA ES: bajos niveles de glucosa en LCR. Es marcado en las meningitis bacterianas.
El LCR normal es claro y sin color
En nuestro medio en presencia de una meningitis CRONICA se iniciaría tratamiento anti tuberculoso pues es el agente etiologico mas frecuente de esta presentacion y la terapia empirica se hace un componente necesario ya que el diagnostico definitivo lo hacen pruebas microbiologicas que usualmente toman tiempo,