DERMATOPATOLOGIA BASICA

La piel es un tejido que proviene del neuroectodermo y por su relación con el sistema nervioso se sabe que los estados de estrés exacerbados promueven los síntomas dermatológicos.

Funciones de la piel: esta es una interface entre el organismo y el medio ambiente. Es vital para mantener la temperatura corporal, reconocimiento de agentes externos y defensa en contra de noxas. Protege de agentes físicos externo, siendo así parte de la preservación de las especies. Es un marcador de padecimientos internos y una interface para algunos agentes terapéuticos.

BIOPSIA DE LA PIEL: 1. Se selecciona cuidadosamente la lesión 2. Se remueve el tejido con la mejor técnica indicada según el caso. 3. Se debe luego manejar el espécimen obtenido cuidadosamente. 4. Este tejido se fija y se procesa. 5 Posteriormente se realiza un diagnostico histopatológico. 6. Este diagnóstico se revisa de forma conjunta con el médico tratante o independientemente. 7. Finalmente se realiza la correlación clínico-patológica. Es importante tener en cuenta que usualmente se prefieren las técnicas en las que se puedan extraer la mayor cantidad de tejido posible. UTILIDAD: para establecer un diagnostico especifico y acertado, descartando los posibles diagnósticos diferenciales. Evaluar la evolución de una enfermedad y medir el impacto del tratamiento. Determinar la magnitud del proceso. Clasificar un tipo de enfermedad por criterios histológicos y para fines investigativos.

¿COMO SELECCIONAR LA LESION?

1. Escoger la lesión primaria.

2. Seleccionar aquella lesión que sea representativa y este en formación (lesión temprana) tomándose su tejido de la periferia, siendo este criterio IMPORTANTE en enfermedades AUTOINMUNES; si la enfermedad se sospecha TUMORAL se recomienda optar por aquellas que ya se han establecido completamente en horas o días. Otra manera en enfermedades ampollosas es seleccionar la piel ADYACENTE.

3. Lesión representativa IN TOTO

4. Evitar tomar excoriaciones, costras, impetiginizacion, pigmentación post inflamatoria y ulceración. La impetiginizacion es la formación de costras amarillentas por infección de cocos Gram positivos.

5. Es importante evitar las superficies extensoras (palma de la mano, lugares articulares) piernas o áreas de difícil cicatrización. El área clavicular, por ejemplo, es más propensa a la formación de queloides.

IDEALES DE BIOPSIA: para la realización de la biopsia se tienen cuenta ciertos parámetros que a modo estricto serían las ideales para obtener una muestra que sea capaz de mostrarnos la lesión del modo más completo posible para caracterizarla mejor y emitir una mejor información.

Debe incluirse la HIPODERMIS en lesión inflamatorias y tumorales

Debe incluirse la lesión en su totalidad

Debe ser usada la mínima cantidad de instrumentos para evitar la manipulación excesiva del espécimen para asegurarse de no dañar ninguna estructura.

La fijación debe ser adecuada y se deben escoger las técnicas propias para cada tejido o tipo de estudio a realizar

Información clínica pertinente para que el patólogo tenga una visión más integral del paciente a partir del cual se extrajo la muestra. Por ejemplo, el uso de corticosteroides en lesiones como el LINFOMA de PIEL podría impedir su diagnóstico y es importante reportarlo puesto que solamente a partir de un mes posterior a la interrupción del uso de corticosteroides se puede tomar una biopsia significativa para esta enfermedad.

TECNICAS:

HUSO o LOSANJE: el material debe incluir hasta la HIPODERMIS, puede ser incisional o escicional. Su desventaja es que requiere de tiempo e involucra suturarlo así que tendrá más riesgo de cicatrización indeseable o infección.

PUNCH O SACABOCADO: Esta técnica usa un implemento en forma de cilindro que corta con un diámetro previamente establecido, consume poco tiempo y puede no suturarse si la lesión es menor a 3mm. Es de las técnicas más usadas.

RASURADO: esta técnica es de utilidad en lesiones muy superficiales (en epidermis y dermis papilar) . No requieren sutura, es de buena cicatrización y la única posible complicación es la formación de pigmento residual. Es útil para verrugas, lesiones exofíticas grandes y superficiales como melanomas. Esta técnica puede dejar una porción de lesión en la piel que recidiva con e tiempo, a esta lesión se le denomina entonces PSEUDOMELANOMA.

CURETAJE: es solo para lesiones BENIGNAS debido a que se pierde la arquitectura de la lesión.

ARTIFICIOS EN LA TOMA DE BIOPSIA son frecuentes y son debidos al uso incorrecto de las técnicas previamente descritas. Estas van a resultar en la dificultad para el diagnóstico.

• BARRIDO de la capa cornea: se hace una excesiva remoción de la capa cornea al momento de limpiar la piel del paciente antes de la biopsia. La capa cornea muchas veces nos da información RELEVANTE para el diagnóstico así que se debe evitar.

• INFILTRACION EN SITIO DE LESION

• APLASTAMIENTO de la biopsia: es la situación más común, y así el patólogo no va a poder interpretar lo suficiente acerca de ese tejido.

• CAMBIO POR DIATERMIA: se debe primordialmente al uso del electro bisturí. Es útil recordar que para las biopsias de piel NO ESTA INDICADO EL USO DE ELECTROBISTURÍ puesto que generan cambios morfológicos de las células y quema parte del tejido.

Es importante recordar que según el tipo de patología, se indica el uso de alguna técnica en especial y de una cantidad determinada de especímenes, por ejemplo en un linfoma es recomendable tomar más de una muestra, y en caso de una enfermedad autoinmune se toman dos biopsias para procesar con Inmunofluorescencia y para histopatología.

BIOPSIA DE PIEL SEGÚN TIPO DE PADECIMIENTO:

Mono mórfico: se puede tomar una sola biopsia. Si son de patrón anular se toman de la periferia. En caso de biopsia incisional de lesión con un borde más infiltrado, es importante que la toma de la muestra sea de este.

Polimórfico: no dudar en tomar varias biopsias. No escoger muy antiguas, muy recientes o en regresión.

Pápulo -escamoso: se prefiere la técnica de sacabocados.

Vesico- ampolloso: se prefiere la técnica de sacabocados.

Alopecias: se usa el sacabocado y se corta transversalmente. Puede ser necesaria más de una muestra.

Lesiones pigmentadas: cuando se sospechan lesiones melanocíticas se recomienda la escisión con un margen amplio.

Lepra: con técnica de sacabocados que incluya un filete nervioso. Si se observan lesiones hipo pigmentadas con pérdida de sensibilidad se debe pensar en lepra lepromatosa.

Lesiones tumorales: en pacientes con evolución mayor a seis meses con poca mejoría después del uso de corticoides tópicos. Se debe tomar la biopsia un mes después de suspender la terapia.

Técnicas especiales: como el usado para las biopsias ungueales. Es común causar una distrofia permanente. Para la alopecia en caso de no poder sacar más de une espécimen, es recomendable el corte transversal.

LESION MELANOCITICA: se aplica el ABCDE

A de asimetría: sugiere biopsiar

B de borde: la ausencia de bordes o bordes mal definidos son sugestivas y se deben biopsiar

C el color se define como regular distribuido de centro a periferia o irregular. Los colores irregulares son sugestivos y se deben biopsiar

D: el diámetro si es más grande que un borrador de lápiz se debe biopsiar.

E: evolucion, el tiempo en el que la lesion se ha establecido es importante y nos va a dar una nocion de la agresividad o del tipo de lesion.

UglyDuckSign o Signo de patito feo: a simple vista una lesión que se sale del patrón usual, la más notoria y la primera que llama la atención de entre las demás. Ese es el que se debe escoger para biopsiar.

Si hay sospecha de malignidad se debe hacer una biopsia hasta la fascia de 1cm. Del are ulcerada se toma una y del área mas elevada se toma otra al igual que de los bordes.

Cuando en una uña hay una sola mancha y en ninguna otra uña esta presente, se debe biopsiar y advertirle al paciente que puede haber distrofia.

*En Colombia el melanoma más común es el de la planta del pie. El segundo es en personas blancas como campesinos y se da en la cara.

EXAMEN MICROSCOPICO DE LA BIOPSIA: se recomiendan unos pasos para hacer un análisis correcto del espécimen. Se recomienda iniciar con un examen ‘a ciegas’ en el cual se observa la lámina sin conocimiento alguno de la clínica del paciente. Luego se debe hacer la selección de cortes y el uso del objetivo panorámico para hallar patrones. Posteriormente se hace la identificación del sitio anatómico, y descripción microscópica. Luego de todo lo anterior se procede a la CORRELACION CLINICO PATOLOGICA generando un diagnóstico definitivo y revisión con remitente.

LESIONES DERMATOLOGICAS ELEMENTALES: la clasificación se puede dar desde distintas características de presentación.

TOPOGRAFICA O DE DISTRIBUCION: se tiene en cuenta la extensión de la lesión, la segmentalidad, predominancia, simetría y áreas respetada. Por ejemplo, el acné es de distribución diseminada y la Varicela es generalizada que respeta algunas zonas de la piel. Cuando incluye toda la piel junto con los anexos se denomina UNIVERSAL. Hay distribuciones especiales que se pueden reconocer a simple vista como zosteriforme, linfangíticas que siguen el trayecto linfático como en la esporotricosis. Lineas de Blashko que son líneas embriológicas que se hacen visibles en algunas patologías.

MORFOLOGÍA: únicas o multiples. Monomorfas o polimorfas. Hay una lesión elemental. Y se pueden aplicar Medidas comparativas.

LESIONES ELEMENTALES según características MICROSCOPICAS

EPIDERMICAS: Como la atrofia que es la disminución del número de capas del estrato espinoso. Hiperqueratosis que es un aumento en la capa cornea que no retiene núcleos. Para queratosis que es un engrosamiento de la capa cornea CON retención de núcleos como la psoriasis. Hiperplasia que es el aumento de capas del estrato espinoso como en la acantosis.

DE LA INTERFASE DERMO-EPIDERMICA: como la alteración vacuolar o el infiltrado liquenoide.

DÉRMICAS: atrofia , granulomas, esclerosis, necrobiosis (necrosis de colágeno), mucinosis (mucina intersticial), hemosiderófagos, melanófagos, necrosis fibrinoide, foliculitis, vasculitis, leucocitoclasia (cariorrexis de PMN)

DEL PANICULO ADIPOSO: es la inflamación del tejido adiposo. Por ejemplo, la paniculitis septal o la paniculitis lobar.

MANCHAS VASCULARES: puede presentarse como un fenómeno de CONGESTIÓN que al hacer presión sobre la lesión se torna pálida o de EXTRAVASACION (como los fenómenos purpuricos) que al ejercer presión sobre estos no se modifican. Puede haber también Eritema, Exantema, Cianosis, telangiectasias, púrpura, petequias y equimosis.

PIGMENTOS: pueden ser exógenos como la tinta de tatuajes o endógenos como la bilirrubina que genera la aparición de ictericia.

Como dato curioso es importante conocer que las telangiectasias cuando ocurren en la zona periungueal son sugestivas de una dermatomicosis.

DERMATOSIS REACCIONALES: se le asigna este nombre al conjunto de procesos que afectan la piel en conjunto a sintomatología SISTEMICA y se dan por exposición a antígenos exógenos como medicamentos y otros que puedan generar vasculitis, urticaria, eritema nodoso, eritema polimorfo, eritrodermia, prurito y vasculitis nodular. A continuación, se describirán cada una de esas presentaciones.

VASCULITIS: La vasculitis es una respuesta común reaccional a medicamentos o cuando hay enfermedades del tejido conectivo. Involucra varios sistemas además del compromiso cutáneo. La clasificación histopatológica se hace según el calibre del vaso y la calidad del infiltrado El 80% de estas son de vaso pequeño (venulo-capilar) con presencia de polimorfo nucleares neutrófilos. En la clínica se aprecian petequias, purpura PALPABLE, ulceras, livedo reticular (visualización de la trama vascular a raves de la piel) y urticaria vasculitica. En la fisiopatología de esta enfermedad se encuentra la mediación inmunológica de antígeno-anticuerpo, la cual puede variar en presentación y se pueden clasificar como:

• Leucocitaria o porhipérsensibilidad.

• Purpura de Henoch-Schonlen: también llamada anafilactoide, ocurre usualmente posterior a infecciones del tracto respiratorio superior y se presenta clínicamente con lesiones purpuricas palpables, hematuria, dolor abdominal y artralgias. Ocurre por depósitos de IgA.

• Eosinofílica

• Reumatoidea (en artritis reumatoidea, Lupus eritematosos sistémico, EMTC, S de Sjogren, dermatomiositis y esclerodermia)

• Urticariana

• Séptica

• Crioglobulinemica

• Poliarteritis nodosa

• Síndrome de Kawasaki

• Tromboflebitis superficial

• Lepra reaccional

• Puramente cutáneas

URTICARIA: la urticaria son lesiones mediadas por inmunoglobulina E, usualmente duran poco tiempo, cambian rápidamente y usualmente en menos de 24 horas desaparece sin mancha residual. Es un fenómeno exclusivamente VASOMOTOR puesto que se pierde suero al intersticio, pero no hay extravasación de sangre. La urticaria Vasculitica se caracteriza por lesiones que arden intensamente y perduran más de 24 horas dejando una hiperpigmentacion residual después de que el proceso ha secado. Así que la diferencia entre la urticaria común y la urticaria Vasculitica se establece por la sintomatología, el tiempo de evolución y asociación a pigmentación residual. Las lesiones de tipo Roncha o Habón (dermografismo) son elevaciones eritematosas edematosas y desaparecen constantemente, son lesiones típicas de la urticaria, la diferencia entre estas dos es que el habón es de dimensiones mayores y puede no ser circular como usualmente lo es la roncha.

ERITEMA POLIFORMO: el eritema son manchas de tamaño variable debidas a una vasodilatación generalizada de los capilares. Rash. El eritema polimorfo o multiforme usualmente es debido a una reacción de hipersensibilidad pueden darse en distintos patrones de presentación como vesículas, o ampollas, o en diana.

ERITEMA NODOSO: es una paniculitis septal sin vasculitis, un síndrome plurietiológico caracterizado por brotes de nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos que afectan de forma predominante a la superficie pre tibial de las extremidades inferiores.

ERITRODERMIA: Eritrodermia: Consiste en la aparición de eritema y descamación sobre más del 90% de la superficie cutánea. Suele deberse a la exacerbación de una dermatosis preexistente. Suele cursar con fiebre, escalofríos, trastorno termo regulatorio, sobrecarga cardiaca y facilidad para infecciones

PRURITO

VASCULITIS NODULAR

Una dermatosis puede ser desencadenada por virus y estas pueden causar pápulas brillantes, altas con umbilicaciones que son típicas del MOLUSCO CONTAGIOSO, este virus usualmente se alberga en el infundíbulo del folículo piloso y se presenta con mayor frecuencia en inmunosuprimidos. También puede ser de transmisión sexual.

PAPULA: lesión cutánea elevada, sólida, pequeña, de menos de 1 cm de diámetro que puede tener distintas coloraciones. Cuando son mayores a un cm constituyen una lesión de tipo PLACA.

PUSTULAS: son similares a las pápulas, pero están llenas de pus. Puede formarse tanto dentro como fuera del folículo piloso y cuando se forma a nivel profundo a forma de nódulo se llama FORUNCULO los cuales tienen una formación favorecida por el uso de ropa muy ajustada y oclusión de los folículos. Las pústulas normalmente se ven como acúmulos superficiales, por dentro tienen polimorfo nucleares neutrófilos (los granos comunes son un ejemplo de estas), usualmente hay colonización den la piel por bacterias que suelen vivir allí. Otro ejemplo de esto es la inflamación de folículos después del rasurado (foliculitis).

ANTRAX O CARBUNCO: Es una enfermedad infecciosa causada por un tipo de bacterias llamadas Bacillus anthracis. La infección en los humanos compromete con mayor frecuencia la piel, el tracto gastrointestinal o los pulmones. En la piel cuando la exposición es directa se desarrollan úlceras con picazón similar a la picadura de un insecto. Esta úlcera puede ampollarse y posteriormente causar una inflamación notoria sin embargo el paciente no suele sentir dolor en la lesión.

LESIONES COMUNES EN DERMATOPATOLOGIA:

PLACA: se presenta como una elevación en meseta sobre una superficie de piel, con pérdida de capa cornea, denominada DESCAMACION; esta lesión es más ancha que alta y puede deberse a la confluencia de varias pápulas. Un ejemplo de ello es la psoriasis que inicialmente se presenta como pápulas que se vuelven lesiones en forma de placas, en la psoriasis clásica esta lesión tiene una coloración plateada y al desprenderse hay un rocío sangrante debajo de la placa psoriatica, a esto se le llama Signo de Auspitz.

Para comprender algunas de las presentaciones de las dermatosis a continuación se incluye la definición de paniculitis puesto que el eritema nudoso, la vasculitis nodular son formas que no se explicaron, pero fueron mencionados previamente en el texto. La paniculitis, consiste en el desarrollo de lesiones inflamatorias afectando al tejido adiposo. se presenta clínicamente como nódulos subcutáneos y suele ser un signo de enfermedad sistémica. Hay varias formas de paniculitis, como el eritema nudoso (, el eritema indurado-vasculitis nodular, el lupus profundo, la lipodermatoesclerosis, el déficit de antitripsina 1, la paniculitis artefacta y la necrosis grasa debida a enfermedad pancreática o paniculitis pancreática. La forma más frecuente de paniculitis es el eritema nodoso.

Los términos eccema y dermatitis se utilizan de manera intercambiable, denotando una reacción infl amatoria polimorfa que afecta la epidermis y dermis.

NOTA: Es importante conocer que con mucha frecuencia las enfermedades de la piel son reflejo de enfermedades sistémicas, y muchas de ellas comparten signos y síntomas por lo cual puede ser confuso el desarrollo de este texto. Se ha hecho basado en las guías de la clase de PATOLOGÍA ESPECIAL de profesores de la Universidad Nacional De Colombia con ayuda de referencias en los links al final del documento.

LINKS RECOMENDADOS:

http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/lesiones.htm

Referencias:

Guías: dermatopatologia, Universidad Nacional de Colombia, 2016

http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/generalidades.htm

http://web.archive.org/web/20100215044127/

http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Enodoso.pdf

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLvasculitis/CLvasculitis.html

http://www.librodopeto.com/13-enfermedades-dermatologicas/patologia-dermatologica-frecuente/